직원명단

구분	성명
실장	이천균
차장	장정현, 박병규
팀장	윤수진
파트장	박희선, 김영남
팀원	노이나, 김현진, 한정미, 안정희, 진현경, 마미영, 여재필, 최보람

주요 활동내역

가. 질 향상 활동

질 향상 활동 및 사후관리

• ‘환자가 안전한 병원만들기’를 중점과제로 QI공모하여 총 46편의 활동 진행
• QI점검 및 피드백 강화를 위한 ‘QI중간보고회’ 운영(4회, 98명)
• 직원역량 강화를 위한 QI교육 진행(수시, 신규 및 재직직원)

• 질 향상 활동의 개념(10회, 236명)
• 통계기법을 이용한 자료분석(2회, 29명)

• QI경진대회를 통한 우수사례 공유 및 환류(12.1.)

• ‘체계적인 의료가스 관리를 통한 안전한 환경 조성’ 활동 등 구연 7편, 포스터 9편 발표 및 포상

• 2015년도 CQI우수사례 ‘PCA 사후관리를 통한 환자안전강화활동’ 등 13편 사후관리 실시(2회)
• 대외기관 QI우수사례 발표 및 수상

• 국제의료질향상학회 ‘전동시스템 개선을 통한 업무 효율성 향상’ 등 3편 선정
• 한국의료질향상학회 ‘효과적인 영양지원방안 모색’ 등 11편 선정, 연제 우수상 1편, 포스터인기상 1편 수상
• 대한치과의료관리학회 ‘고정성보철물 제작 환자의 불편감 감소활동’ 우수상 수상

질 향상(QI) 활동 목록

구분	영역	활동팀	과제명
QI활동 (46)	간호업무개선 (6)	아가의 안전을 부탁해	신속하고 안전한 신생아집중치료실 전원 시스템 구축
		신규가 나르샤	신규간호사 교육자료 개발
		칼퇴가 필요해	적정 근무시간 준수를 위한 개선활동
		스타트! OS	안전하고 정확한 수술환자 임플란트 준비업무 프로세스 개발
		응답하라 장비여	고위험의료기기의 효율적인 교육방법 개발
		GD(Goodbye Delirium)-nurse	섬망 예방을 위한 간호중재 수행률 향상
	고객만족도향상 (3)	Let’s Go RT	방사선치료과정 설명을 통한 불안감 해소 및 만족도 향상
		고객 최우선팀	편안하고 쾌적한 병원환경만들기
		情보다 중요한 예방	안전한 병원환경을 위한 병문안 문화 정착
	임상질지표(1)	판독향상팀	MRI검사 3일 이내 판독률 향상
	진료과정개선 (2)	Bene치아	고정성보철물 제작 환자의 불편감 감소 활동
		제한항균제	패혈증 환자에서 제한항균제 처방시스템 개선
	진료지원 업무개선 (7)	까스가스	POCT ABGA 검사 처방률 개선활동
		Alert Hemoglobin	Hemoglobin critical value 상한치 유선보고 활성화
		맞춤형 내시경 관리	건강검진에 따른 내시경 검사 사후관리 프로세스 구축
		기구수호천사팀	효율적인 기구관리 시스템 구축
		병리과 CSI	병리검사과정 점검을 통한 안전한 검사 시스템 구축
		영양집중지원팀	영양불량 환자의 환자 중증도 적용을 위한 개선활동
		진료협력센터	의뢰환자 당일 진료 활성화 활동
	진료표준화(6)	이목구비 등 6팀	이비인후과 표준진료지침 재정비를 통한 임상적용 강화 등
	질향상질관리 (1)	응답하라 2000	질 향상(QI) 활동 현황 분석을 통한 질 관리 체계 강화
	행정지원 업무개선(5)	대기없다 전해라	입퇴원 대기시간 단축
		스마트한 간호기록	효율적인 간호기록을 위한 업무개선
		무한도전 무한돌봄	의료취약계층 환자에 대한 지원체계 개선방안
		기록 문제없다 전해라	응급기록 개선을 통한 환자 안전활동
		Sepsis 맞다고	Sepsis CDI(임상기록 질 향상 활동)
		비급여의 달인	진료관련 비급여 설명 강화
	환자교육(2)	꽃보다 영양 항암편	암 환자의 항암 개인교육 실시 활성화
		FunFun한 척추운동	간호간병통합서비스 병동에서 척추수술환자 운동관리
	환자안전(12)	너 누구니?	환자의 식별을 위한 표식의 결정
		환자선량관리팀	방사선검사 환자의 선량 관리시스템 활성화
		정확안전 어벤져스	전신마취수술 환자확인 향상활동(TIME OUT 강화활동)
		낙상 안전하다 전해라	입원 환자 낙상관리 향상 및 표준화 활동
		완전체통합서비스	간호간병통합서비스 대상 환자 안전보장 활동
		CRRT is a Team Sport	CRRT(FMC) 알람 중재 지침 개발
		쉬어라~숨!!	인공호흡기(Home ventilator) 적용환자의 안전한 입원생활
		환자안전수호대재활	재활치료센터 안전사고 발생 시 기본 대응체계 향상 활동
		오! 마이 가스(OMG)	체계적인 의료가스 관리를 통한 안전한 환경 조성
		그것이 알고싶다	지참약 관리 프로세스 개선
		걱정말아요 요로감염	병동의 요로감염 예방을 위한 시스템 정비
		안전지대	환자안전보고 활성화가 환자안전에 미치는 영향
2015년도 QI사후관리(13)	간호업무개선 (1)	간호업무위원회	입원환자 제증명 업무 process 개선
			전동시스템 개선을 통한 업무 효율성 향상
	고객만족도향상 (6)	수술실, 마취회복실	고객의 긍정적 수술경험 증진활동
		통원수술실	다빈도 통원 환자 수술 후, 안심케어
		응급의료센터	응급 진료업무 개선을 통한 만족도 향상
		중앙검사실	중앙검사실 환자경험 관리
		내과계집중치료실	집중치료실내 환자안위 증진을 위한 소음감소
		핵의학과	Bone scan 검사에 관한 환자경험 관리
	진료과정개선(2)	재활치료센터	입원환자의 개인별 맞춤 재활 프로그램 제공
		마취회복실	PCA 사후관리 체계 마련
	진료지원 업무개선(1)	의무기록팀	제증명 발급 정확도 향상
	환자교육(1)	건강증진팀	검진센터 검사항목에 대한 설명 표준화 활동
	환자안전(1)	진단검사의학과	수혈 특이사항 발생시 보고 활성화

의료기관차원의 지표관리를 위한 지표선정 및 개선활동

• 관리지표현황: 총 49개(분기별 모니터링 및 경영진 결과보고, 직원공유 100%실시)

• 환자확인율 등 환자안전지표 10개
• 예방적 항생제 병용투여율 등 질환영역지표 9개
• 협의진료 적시 회신율 등 진료영역지표 22개
• 진료결과회신서 전문의 작성률 등 관리영역지표 8개

• 지표담당자 역량강화를 위한 교육지원: 욕창모니터링요원(욕창관련 지표관리 이해, 80명, 6회)
• 지표모니터링 결과에 따른 ‘구두처방 확인율, 환자확인율’ 개선활동 추진

• 환자안전관리자 지표교육 강화(7월부터 월1회 진행, 총 6회)
• ‘환자확인율 라운딩’ 실시
• ‘환자안전띠’ 제작 등 개선활동 실시
• 지표 결과 우수·향상 부서 포상 실시(총 12회, 102부서)

표준진료지침 관리

• 표준진료지침관리 위원회 운영 : CP개발 및 적용 독려
• 표준진료지침 워크숍 개최(12.15.): 우수사례 발표 및 외부강사 초청 교육(강사: 아주대학교 진료부원장)
• 신규 표준진료지침 개발: ‘Chemoport & PICC 삽입술’ 등 9개

개발명	진료과
Chemoport & PICC 삽입술 CP	종양혈액내과
경기관지생검(TBLB) CP	호흡기내과
TTS-Balloon dilatation CP	소화기내과
다한증	흉부외과
고알도스테론혈증 검사 CP	내분비내과
Zycomaticmaxillary Fx CP	성형외과
Mass excision
Osmidrosis
Mastectomy	외과

• 대외활동

• 표준진료지침 우수사례 공모전(주관: 건강보험심사평가원) 우수상 수상 : 이비인후과

타병원 벤치마킹 내방 … 체계적인 질 향상 활동 공유를 통한 모델병원으로써의 역할 수행

• 경찰병원 적정진료지원팀 3명(03.22.)

나. 의료기관인증 관리

의료의 질 향상을 위한 진료권한 관리

• 진료권한위원회 운영 : 신임전문의 진료권한승인, 진료권한 평가지표 심의, 진료권한평가 실시

진료체계 표준화를 통한 안전한 의료환경 도모를 위한 진료세칙 제·개정

• 진료세칙심의위원회 개최(05.04.): 50개 진료세칙 제·개정

의료기관인증 유지 활동

• 2주기 의료기관인증 2차년도 자체평가 실시(10.6.∼7.)

• 직원교육: 총 8회, 531명 참석
• 조사기준 및 결과: 94개 기준 549개 전체 문항, 모두 ‘인증’

안전한 병원 환경 조성을 위한 ‘환자안전점검’ 실시

• 환자안전점검팀: 의료기관인증 자원조사위원, 적정진료실 차장 등 9명
• 실시내역: 2015.02.∼12., 총 10회 실시
• 점검결과: 60개 부서, 122개 항목 개선조치

대외활동

• 의료기관평가인증원 자원조사위원활동

구분	의사직	간호직	일반직
급성기 병원 평가	홍기표, 이준홍, 유종하, 이현규	김미란, 송복희	안효준
정신보건시설 평가	-	오인옥, 박희선	김교상

다. 환자안전 관리

환자안전인식 강화

• 환자안전체계 구축을 위한 ‘환자안전관리 위원회’ 구성 및 운영(3회)
• ‘환자안전의 날’ 개최(06.16.): 심폐소생술 시연, 동영상 발표회 등
• 근접오류 보고 활성화를 위한 ‘환자안전보고 우수부서’ 포상(06.16.)

금상	은상	동상
영상의학과	마취회복실	41병동

• 안전한 진료환경에 기여한 ‘환자안전 우수직원’ 포상(06.16.)

교육수련팀(수련의)	영상의학과
최라윤	장석원

• 환자안전 활동의 체계적인 추진을 위한 ‘환자안전관리자’ 재선정(39명) 및 운영(12회)
• 환자안전 교육 실시(수시, 신규 및 재직직원)
• 일반직 대상의 ‘의료분쟁세미나’ 개최(12.20.): 의료분쟁 사례와 대처방안
• 입사 3년 미만 전문의 대상의 ‘일산병원人 자리잡기’ 운영(6.7): 3년 미만 전문의 등 31명

환자안전사고 예방 및 개선활동

• 의료가스 관리체계 마련(QI도구 사용)
• 입원 환자 낙상관리 표준화 활동(FMEA도구 사용)
• 자살예방을 위한 평가 시스템 구축 활동(RCA도구 사용)
• 수액주입 관련 오류 예방 활동(FMEA도구 사용)
• 혈관촬영실 검체관리 프로세스 재정비

타병원 벤치마킹 내방 … 환자안전 및 의료분쟁 예방

• 건양대학교병원 적정진료지원팀 및 원무(법무)팀, 법무실장 등 3명(08.11.)

라. 적정성평가 관리

평가수검

• 건강보험심사평가원의 평가일정에 따른 수검 대응

• 자료요청 → 대상자 확인 → 조사표 입력 → 예측치 보고 → 웹 송부 → 신뢰도 자료 제출 → 결과확인 및 분석

• 조사표 입력(5항목), 신뢰도 자료 제출(8항목)

관리전략 수립 및 실시

• 중점 관리를 위한 회의체 운영 및 모니터링

• 평가 항목별 다학제팀 구성 및 회의체 운영(대장암 등 12개 항목)
• 지속적인 지표 모니터링 및 결과보고: 항목별 회의체, 전자메일 활용, 경영진 보고
• 진료프로세스 점검 및 개선을 통한 지표 충족 활동

• 평가항목별 지표 타당성 Peer Review 실시

• 평가항목별 컨퍼런스 개최(15개 항목, 총 13회)
• 평가지표 및 결과에 따른 문제점, 개선의견 도출(총48건)
• ‘대한의학회’ 평가항목별 의견 제출

• 체계적인 지표관리

• EMR, DW 프로그램 보완(1종) : 급성기뇌졸중 장표 수정
• 질환영역의 병원 지표관리(10개): 급성기뇌졸중, 급성심근경색증 등

• 지표교육 실시: 진료과 개별 지표 설명회 및 전공의 순환 교대 시마다 교육 실시(21회, 127명)

평가결과(2016년도 발표)

항목	결과	비고	항목	결과	비고
대장암	1등급	4회 연속	유방암	1등급	3회 연속
항생제처방률	1등급	상반기/하반기	관상동맥우회술	1등급
주사제처방률	1등급	상반기/하반기	폐렴	1등급	2회연속
처방약품목수	1등급	상반기/하반기	의료급여정신과	1등급
중환자실	2등급

마. 환자경험관리

긍정적 환자경험 재고를 위한 노력

• 전직원 대상 「환자경험관리」 특강(강사 : 서비스엑설런스 원장) : 총 2회, 478명 참석
• 선진병원 ‘환자경험관리’ 적용을 위한 단기 연수(2명)

• 클리블랜드 클리닉 「Internal Emerging Leader Fellowship」, 4주(10.24.∼11.18.)

• 환자경험 핵심적 역할 수행을 위한 차세대 리더 양성

• 대상 : 서비스디자인 핵심인력 35명(전문의 5명 포함)
• 워크숍 및 최종 보고회 실시 : 8차(총 40시간)
• 팀별 기획안 제출(5건) : 병원 안내도 및 배너 개선, 진료대기 체감 시간 줄이기, 흉부활영 대기시간 감소를 위한 통합탈의실 운영, 원내약국 대기방법 개선, 제증명 발생 시 불편 해소를 위한 원내 무인발급기 도입

• 외래접점 부서의 프로세스 개선을 위한 간담회 : 개선결과(13건)

• 외래 전화업무 개선, 외래환자 진료재료 및 약명 유선 문의 체계 정립, 외래 안내도 수정 배포 등

타병원 벤치마킹

• 서울삼성병원 미래혁신센터(4.21.)

바. 통합의료정보시스템(진료, 간호) 운영지원

각종 위원회 활동

• 참여 위원회 : 의료정보 및 의무기록 위원회, 의료정보 및 의무기록 소위원회, 간호업무위원회(월1회), 간호정보소위원회(월1회)
• 활동내용

• (처방) I-SIS 불편사항 조사결과 정보개발 요청, 진료내역 요약 기능 등 68여개 안건 발의 및 개발 지원
• (간호) 투약업무개선 기능 등 60여개 안건 발의 및 개발 지원

정보 교육

• 신규간호사 및 부서별 사용자 교육 : 의사직 2회, 간호직 18회
• 외부기관 교육 : 인하대학교 간호학과 간호정보학 특강(09.23.)

타병원 벤치마킹

• 내방

• 정보교육: 경찰병원 6회, 간호·간병통합서비스 선도병원 4회

• 방문

• 분당서울대병원(6.22.): 간호기록 효율성 향상을 위한 간호기록 작성방법 및 현황파악

간호분야 낙상위험 예측모델링 연구 참여: 간호부, 인하대학교 공동 연구 진행

사. VOC 관리

고객중심의 경영체계 확립을 위한 서비스만족위원회 운영 : 총 5회

• 주요 성과

• 원내약국 투약대기(1~2시간) 관련 개선방안 검토
• 간호간병통합서비스 간호조무사 추가 인력 배치
• 면회시간 이후 통제 강화
• 흡연관련 응급의료센터 앞 흡연실 설치
• 지하주차장 조명 개선
• 공용화장실 남·여 빨강, 파랑 표지판 개선

VOC 접수 및 처리현황

• 경로별 고객의 소리 접수 및 처리 현황

접수경로	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기	계
고객제안카드	357	255	979	342	1,933
인터넷	36	31	39	33	139
고충상담	331	284	298	304	1,217
고객만족도설문조사	413	600	840	472	2,325
퇴원 후 전화방문(진료과)	2	4	-	-	6
총계	1,139	1,174	2,156	1,151	5,620

• 병원 이용 만족도 점수

구분	2015년	2016년	전년도대비증감
외래	86.0점	86.5점	0.5
입원	90.0점	90.7점	0.7

MOT 모니터링 관리

• MOT 모니터링 실시

구분	1차(상반기, 6.14 ~ 7.7)	2차(하반기, 9.19 ~ 11.4)
관찰(71개 접점)	78.3점	87.2점(↑8.9점)
참여(39개 접점)	80.4점	89.5점(↑9.1점)
전화(110개 접점)		83.1점

• 접점직원 대상 현장 코칭 실시

• 내용: 접점 MOT 모니터링을 통한 강점, 개선점 확인 후 전문강사를 통한 1:1 코칭
• 교육인원: 원무팀 등 17개 부서, 110명

아. CS향상 활동

친절직원 선정 및 포상

• 친절직원(총 8명)

분기	부서	직종	성명
1분기	비뇨기과	의사직	이석영
	항암주사실	간호직	유현미
2분기	62병동	간호직	이유란
	51병동	기타직	임송연
3분기	131병동	간호직	이효정
	영상의학과	간호직	최지혜
4분기	심도자실	간호직	조미옥
	81병동	간호직	김태경

• 친절부서(총 8부서)

분기	소속	부서
1분기	외과계병동간호팀	61병동
	암치료센터	암치료센터
2분기	내과계병동간호팀	131병동
	건강증진팀	건강증진팀
3분기	외과계병동간호팀	62병동
	영상의학과	영상의학과
4분기	외과계병동간호팀	52병동
	외래간호팀	외래간호팀

CS Star선정

• 목적: 직원의 CS역량을 강화하고, CS활동에 대한 가치향상과 자부심 고취를 통한 직원의 CS활동 참여도 향상, 개인의 노력에 대한 보상체계 마련
• CS Star: 순수하게 고객이 주는 상으로, 고객제안카드, 고객만족도 설문조사, 홈페이지, 손 편지 등에서 친절직원으로 가장 많이 추천되어 고객만족경영에 기여한 바가 큰 직원

소속부서	근무부서	직 종	성 명
비뇨기과	비뇨기과	의사직	이석영
외과계병동간호팀	72병동	간호직	최서울
원무팀	원무팀	사무직	권용일

칭찬직원 릴레이 : 2016년 칭찬직원 39명

• 목적: 칭찬직원에 대한 동기부여 및 격려를 통해 직원 간 칭찬 분위기 확산 및 나아가 긍정적인 병원 문화 형성
• 원내 Bef(그룹웨어 게시판) 게시

WOW-레터 발간

• 목적: ‘행복’의 메시지를 담은 WOW-레터를 통해 직원이 행복한 병원 병원 문화 형성
• 내용: 직원에게 도움이 되는 메시지와 삶이 행복해지는 알찬 정보 제공
• 발간주기: 월 1회/ 총 12회 발간
• 배포: Bef(그룹웨어 게시판) 및 직원식당 앞 게시판 활용

기타 CS향상 활동

• CS 캠페인: 전직원 사원증 패용
• ‘CS경진대회’ 개최(06.16.): 동영상 발표회, 도전 골든벨 등
• 외래환자 체감대기시간 감소를 위한 무료음료서비스 제공

자. CS교육

서비스아카데미 운영 및 교육 실시

구분	교육과정	내용	회차	인원
의사직	수련의 과정	- 내용: VOC사례 및 설명 잘하기 - 대상: 인턴, 전공의	1회	70명
	전문의 과정	- 제목: 진료상담역량강화과정 - 목적: 진료환경개선, 진료순응도 향상 - 대상: 3개 진료과 전문의 및 간호직원 ※ 소화기내과, 소아청소년과, 마취통증의학과	1회	71명 (전문의22명, 간호직원49명)
일반직	신입직원 교육 (인사팀지원)	- 내용: 직장예절, 전화예절, 복장 - 대상: 신입직원	4회	100명
	전직원서비스향상 교육 (필수교육, 학점부여, 교육 공가)	- 내용: 환자경험특강 - 대상: 4급이상, 보직자	2회	478명
		- 내용: 블루재킷 실습교육 - 대상: 일반직 3급 이상	162회	523명
		- 내용: 불만고객응대기법 - 대상: 일반직 3급 미만	16회	442명
	부서요청 교육	① 외래, 의무기록팀 요청 - 내용: 창구 예절 및 직원간 전화예절, 의사소통 - 대상: 외래, 의무기록팀 ② 간호부 요청 - 내용: 서비스코칭 - 대상: 간호부 Preceptor	4회	82명
	서비스클리닉 과정	- 내용: VOC사례 및 대처요령 - 대상: 91병동	1회	8명
CS강사	아카데미 워크숍	- 내용: CS리더십, 조직활성화, 소통 - 대상: 원내CS강사	1회	26명
	상반기 역량강화과정	- 내용: 성인학습의 교수설계 및 강의기법 - 대상: 원내CS강사	1회	27명
	하반기 역량강화과정	- 내용: CS트렌드, 강의기법, 매뉴얼작성 - 대상: 원내CS강사	1회	16명
협력사	협력사 교육 (총무팀, 임사팀, 시설팀)	- 내용: VOC사례, 고객응대, 복장 등 - 대상: 7개 업체	23회	611명
	편익시설 교육 (특수사업팀)	- 내용: VOC사례, 고객응대 등 - 대상: 8개 업체	2회	29명
기타	협력병원 직원대상 공개 교육과정	- 내용: 불만고객 응대기법 - 대상: 협력병원 직원	1회	17명
	외부기관 출강	- 내용: 병원의사소통 - 대상: 김포우리병원	1회	1개 기관