우리 병원은 환자와 가족들이 신속·정확하고 편리하게 진료를 받을 수 있도록 첨단 장비를 도입하고, 진료 프로세스를 개선하며, 모바일 서비스를 확대하는 등 차세대 스마트 병원으로 거듭나기 위해 다각적인 노력을 기울이고 있다.
올해 3월부터 모바일 앱 ‘건강보험 일산병원’을 독자적으로 개발하여 홈페이지에서만 이용 가능했던 진료예약, 조회, 수술진행안내 등의 서비스를 언제 어디서나 스마트폰을 통해 이용할 수 있도록 했다. 특히 보호자들은 수술진행안내 서비스를 통해 환자의 수술진행정보를 실시간으로 받고 걱정과 불안함을 덜 수 있게 됐다. 모바일 앱은 검색창에 ‘건강보험 일산병원’을 입력해 찾아볼 수 있으며 안드로이드용은 플레이스토어에서, 아이폰용 i-os앱은 앱스토어에서 무료로 내려받아 사용할 수 있다.
또한 병원 ‘홈페이지(www.nhimc.or.kr)’는 다양한 웹 환경에서 원활히 구동되도록 시스템을 설계·보완 하였으며, 병원 정보는 물론, 건강 상식, 질병 정보 등 많은 콘텐츠를 제작해 환자와 가족들이 쉽게 접근할 수 있도록 계속 업그레이드 하고 있다.
이 같은 노력을 인정받아 지난 7월에는 ‘2015 ICT 어워드 코리아’에서 ‘디지털 콘텐츠 솔루션 부문 금상(한국정보화진흥원장상)’을 수상하는 영예를 안았다. 한국웹에이전시협회가 주최하는 이 상은 국내에서 제작·운영되는 웹사이트 중 가장 혁신적이고 우수한 사이트에 부여된다.
병원 소식지 ‘일산병원 News’ 역시 모바일진을 통해 병원 소식이나 건강정보를 보기 쉽게 찾아볼 수 있도록 했으며, 특히 뉴스를 포함한 모든 콘텐츠에는 SNS(카카오톡, 카카오스토리, 밴드, 트위터, 페이스북) 연동 기능을 추가해 사용자가 마음에 드는 콘텐츠를 자신의 SNS로 연동할 수 있도록 했다. 일산병원 News 모바일진은 2015년 5월호 기준으로 우리 병원 모바일 전체 중 점유율 49%(6,951페이지뷰)를 기록하며 사내 커뮤니케이션의 중심 역할을 담당하고 있음을 입증하고 있다.
우리 병원은 앞으로도 스마트 병원을 지향하며 다양한 의료 IT 기술을 수용, 환자와 가족들에게 접근성과 편의성 높은 유용한 의료 서비스를 제공하고자 최선의 노력을 다할 방침이다.
우리 중 80%는 일생동안 한 번 이상 허리 통증을 겪게 되고 건강한 성인 네 명 중 한 명은 적어도 3개월마다 하루는 허리가 아프다고 합니다. 허리가 아프기 시작하면 일상적으로 해야 하는 여러 가지 활동들, 공부를 하거나 사무를 보거나 요리나 청소 등에 지장이 생기고 심지어 꼭 필요한 수면시간까지 위협하는 골칫거리가 되기 십상입니다.
갑자기 발생하는 요통은 급성기 치료를 잘 받지 못하면 만성 통증으로 이어질 수 있습니다. 일단 만성으로 진행하면 통증을 치료하는 것이 더 어렵기 마련입니다. 요통이 발생하고 몇 주 내에 통증이 좋아지지 않으면 약 30%는 1년 동안 회복되지 않는다고까지 알려져 있기도 하지요. 그러나 전체 요통 중 75-85%는 수술적 치료 없이 회복할 수 있기 때문에 너무 걱정하실 필요 없이 전문가와 상의하는 것이 가장 중요합니다.
요통의 가장 흔한 원인은 근육, 인대 같은 연부조직의 손상으로 인한 염좌, 잘못된 자세나 작업으로 삐끗한 경우입니다. 물론 허리디스크 탈출증, 척추관 협착증, 퇴행성 척추 질환, 척추 전방전위증, 골다공증성 골절 등 다른 많은 이유로 통증이 생길 수 있습니다. 요통은 어느 연령에서도 발생 가능하나 허리 염좌는 40대에 가장 많으며 연령이 증가하면서 퇴행성 변화에 따른 요통의 발생이 증가합니다. 드물게 염증성 척추 질환이나 종양 등으로 인해 요통이 발생할 수 있으나 이런 경우 대개 열이 나거나 다리가 마비되어 움직이기 힘들거나 대소변 조절이 어려운 등 다른 증상이 함께 나타납니다. 이러한 증상이 동반되지 않고 몇 주 내에 요통이 소실된다면 정밀 검사까지는 하지 않아도 됩니다.
요통이 생겼을 때 치료의 원칙을 알려드리겠습니다. 요통이 갑자기 생긴 급성기 때는 우선 활동량을 줄이고 안정을 취하는 것이 가장 중요합니다. 안정을 취함으로써 근육의 경련을 줄이고 통증을 완화시킬 수 있습니다. 안정 자세는 똑바로 누운 상태에서 무릎 밑에 방석을 받치고 골반과 무릎을 구부리거나, 새우잠 자듯이 옆으로 누운 자세가 도움이 됩니다. 하지만 이러한 안정가료 기간은 대개 1~2일로 제한하는 것이 좋습니다. 과도하게 침상 안정을 할 경우 근육의 유연성이 떨어지고 골다공증의 악화, 척추주변 근육의 약화 등 이차적인 문제가 발생할 수 있기 때문이지요. 가정에서 하루 동안 냉찜질을 하는 것도 도움이 됩니다. 이후에는 온찜질로 바꾸어야 합니다. 안정가료를 했는데도 증상의 호전이 없으면 의사를 만나러 가셔야 합니다. 병원에서는 요통의 정도와 진찰 소견을 바탕으로 원인을 알기 위한 검사와 필요한 치료를 진행하게 됩니다.
요통의 치료는 매우 다양하지만 초기에는 보존적(비수술적) 치료가 원칙입니다. 통증을 줄이고 근육을 이완시킬 수 있는 물리치료와 약물치료를 병행하며 통증의 원인 및 증상에 따라 다양한 주사 요법이 도움이 될 수 있습니다. 주사 요법은 근육 내 압통점을 조절하는 통증유발점 주사, 근육 내 자극치료, 척추신경 차단술, 후관절 차단술 등 진단에 따라 적합한 약물과 주사방법을 선택해서 시행하게 됩니다. 이러한 보존적 치료에도 증상의 호전이 없거나 다리가 마비되거나 대소변 실금 등의 심각한 문제가 발생한 경우에는 수술을 해야 합니다.
보존적 치료 중 가장 중요한 부분은 운동 치료입니다. 운동 치료는 근육의 유연성을 기르고 등과 배 근육의 힘을 길러 요통을 줄이고 재발을 방지하는 것을 목표로 합니다. 정확한 동작을 익힌 후에 최소 6개월 이상 꾸준히 반복해서 자가 요법을 하는 것이 도움이 됩니다. 배운 동작을 혼자서 하다가 요통이 악화되거나 다른 부위의 통증이 새로 발생한 경우 전문가를 찾아가 운동 자세를 점검받은 후에 계속하는 것이 좋습니다. (아래 그림을 따라 해 보세요)
또한 일상생활에서의 나쁜 자세도 요통 발생의 주요한 원인이 되기 때문에 바른 자세로 생활하도록 항상 신경을 써야합니다. 장시간 앉아 있는 것은 허리에 무리가 가기 때문에 중간 중간 일어나 스트레칭을 해 주는 것이 좋으며, 걸을 때에는 편하고 굽이 낮은 신발을 신는 것이 좋습니다. 의자에 앉을 때는 엉덩이를 앞으로 빼고 앉거나 다리를 꼬는 동작은 좋지 않습니다. 그리고 무거운 것을 들 때에는 허리만 구부리지 말고 무릎을 구부려서 물건을 안아 들어 올리는 것이 좋습니다.
비뇨기과 질환을 앓고 있는 이들은 생각보다 많지만 부끄럽다는 이유로, 여러 가지 편견 탓에 비뇨기과를 찾아야만 할 사람들이 저때에 제대로 찾지 못하는 게 현실이다. 비뇨기과 질환에 대한 편견을 없애고 궁금하지만 차마 알 수 없었던 ‘흔한’ 남성 비뇨기과 질환의 모든 것(증상 및 치료, 예방법, 관리)에 대해 살펴보고, 전문적인 의학 정보를 제공하려 한다. 더불어 소아 비뇨기과 질환에 대한 궁금증으로 풀어보고, 세대별 비뇨기과 질환의 모든 정보를 전하려 한다.
예전부터 비뇨기과하면 성병질환이나 피부질환 위주의 불결한(?)질환을 진료하는 과로 인식하고 있었다. 60년대까지 피부비뇨기과 학회로 유지되다가 피부과 학회가 분리되면서 더욱이 일반 국민들은 그렇게 오해하는 부분이 많은 것도 사실이다. 또한 아직도 비뇨기과는 40% 이상이 여성 환자이면서도 남자환자들만 가는 진료과로 오해하는 사람들도 많다. 그렇지만 오늘 내용에서는 이 중에서도 남성 환자들에게 필요한 질환군을 살펴보고 진단과 치료, 예방법에 대해 간략히 알아보도록 하겠다.
‘흔히 신경인성 방광이라고 함은 신경과적인 정신과 질환처럼 들릴 수는 있으나 남녀 구분 없이 다발성 경화증, 척수손상, 뇌혈관 질환, 당뇨 합병증, 척수수막류, 근위축성 축삭경화증 등의 신경계 질환 후유증으로 배뇨질환을 앓는 경우에 해당된다. 최근 들어 서구화된 식습관으로 인한 젊은 연령층에서도 뇌혈관 질환들의 발병이 증가하면서 중심성 신경계인 뇌질환 등과 말초신경계 질환인 척수질환 등이 많이 나타나고 있다. 이와 같은 질환들은 정상적인 방광 기능이 조절되지 않으면서 소변을 지린다던지 참지 못하는 절박성 요실금이 생기거나 오히려 척수 마비로 요폐가 생겨 도뇨관 삽입이 필요한 경우가 많다. 정상적인 배뇨를 못할 경우는 상부요로기관인 콩팥기능에도 직접적인 영향이 생기면서 신부전으로 진행될 확률이 높다. 그러므로 요역동학적 검사와 지속적인 배뇨 검사 등을 통해 다량의 방광 내 잔뇨가 없는지 요로감염 등은 없는지를 면밀한 검사와 이에 맞는 치료를 병행해야만 할 것이다.
노령인구의 증가와 함께 남성들의 전립선에 대한 관심이 높아지고 있다. 특히 배뇨증상이 동반된 전립선 비대증은 방광 바로 하부에 존재하는 밤톨만한 성선기관인 전립선이 비대해 지면서 배뇨증상 등을 유발하는 질병인데 40-50대부터 증상이 발현되면서 70-80대에는 10명 중 7-8명이 앓을 정도로 유병율이 높다. 증상은 소변세기가 약해진다던지 밤낮 소변횟수가 증가하거나 소변을 보려면 한참 뜸을 들이는 등의 지연뇨, 잔뇨감 등이 있는데 사람마다 증상의 차이는 있지만 초기에 제대로 치료하면 증상악화를 예방할 수 있다. 진단은 증상점수표 작성과 요속과 잔뇨검사, 직장수지 검사 및 경직장초음파 소변검사 및 채혈 검사 등을 통해 알 수 있으며 특히 전립선 특이항원(PSA) 검사 등을 통해 전립선 암과도 감별할 필요가 있다. 치료법은 크게 대기요법, 약물치료와 수술적 요법으로 나뉠 수 있는데 최근에는 약물의 종류도 많고 부작용도 적어지는 편이라 치료가 용이한 경우가 많지만 약물치료에 반응이 없거나 방광기능에 문제가 있을 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 수술적 치료법에는 고식적인 경요도 전립선 절제술과 레이저를 이용한 전립선 기화술, HoLAP레이저 전립선 절제술 등이 있고 치료도 간편한 편이다. 그렇지만 전립선 특이항원 수치가 높은 환자들은 선택적으로 전립선 조직검사가 필요하며 이에 따른 치료를 진행하여야 한다.
또한 고령화로 인한 전립선비대증은 제때 치료하지 않으면 지속적 요저류로 인한 요로감염, 신우신염, 전립선 염 등을 유발 할 수 있으며 간혹 패혈증으로 발전하면 사망에 이를 수 있는 경우도 있다. 그러므로 요로감염증도 쉽게 생각하지 말고 적절한 항생제 치료요법이 중요하다.
비뇨생식기계 종양이 또한 최근 증가추세인데 신장암, 신우암, 요관암, 방광암, 전립선암, 요도암, 고환암 등이 있을 수 있고 이외에도 여러 가지 암이 발견되고 있다. 건강검진에서 복부초음파 등에서 우연히 발견되는 신장암(신세포암)이 있을 수 있고 이 같은 경우는 증상이 전혀 없기 때문에 주기적인 초음파 검사 등이 필요하다. 또 무통성 종물이나 혈뇨 등이 동반되는 경우(특히 흡연자)에는 정밀한 검사, 예를 들어 복부골반 CT나 방광내시경 등을 통해 진단을 받아야하고 조기에 신속한 수술이나 치료를 해야 한다. 방광암 등은 방광내시경을 이용해 절제하는 것이 1차 치료법이고 근육침범 등의 진행된 방광암일 경우는 방광 전절제술과 함께 인공방광을 만들어 줘야한다.
전립선암은 다른 암들에 비해 서서히 진행하는 암으로 인식되지만 최근에는 40-50대 젊은 층에서도 발견이 되면서 예후가 안 좋은 경우도 많기 때문에 조기에 근치적 전립선 전절제술과 함께 방사선 치료, 호르몬 요법 등의 약물치료가 필요한 경우도 있다. 근치적 전립선 전절제술은 최근 5년 이내 로봇을 이용한 수술이 많이 일반화 되면서 부작용이 적은 수술법으로 인식되기도 한다.
이외에도 산재사고나 교통사고 등으로 손상환자들도 심심치 않게 보게 되는 데 안전벨트에 인한 후부위 압박이나 소변 저류 상태 하에 하복부 압박에 의한 방광이나 요도파열 등도 생길 수 있고 이에 대해서는 조기 혹은 후기 재건 수술이 필요할 수 있다. 격투기나 축구 등의 과격한 운동 후에 가격에 의한 고환파열이나 음낭손상 등도 조기에 재건수술을 못할 경우는 나중에 심한 후유증이 남을 수 있다. 이에 대한 진단은 복부골반 CT나 방광 및 요도조영술, 음낭초음파나 도플러 검사 등을 통해 진단 할 수 있다.
그리고 소아일 경우는 흔히 선천성 질환이 많이 있는데 요도기형인 요도하열이나 고환이 하강하지 못하는 잠복고환이나 음낭수종, 탈장 등이 발견된다. 이에 대해서는 출생 후 면밀한 이학적 소견을 통해 진단할 수 있고 1세 이후에도 정상적인 교정이 안 될 경우는 수술을 해 주어야한다. 이외에도 중복 신요관질환이나 방광요관역류 등의 질환이 있고 이에 대해서도 정도나 종류에 따라 수술적 치료가 필요할 수 있다.
남성불임은 최근 무분별한 환경호르몬에 대한 노출과 사무직요원의 증가, 운동부족 등으로 증가추세에 있으며 인구감소 추세에 불을 끼얹는 질환이라고 생각이 든다. 특히 여성요인도 있지만 감정자증이나 무정자증, 고환위축, 음낭 정계정맥류 등의 남성요인 등은 철저한 원인진단과 함께 치료 혹은 임신계획에 대한 준비를 해야 할 것이다. 음낭 정계정맥류는 주로 좌측에 생기는 흔한 질병이지만 양측성일 경우는 불임에 원인을 제공하기 때문에 청소년기에라도 조기에 교정을 해주어야 나중에 불임을 예방할 수 있다.
남성성기능 장애도 증가추세에 있는데 발병률이 제일 많은 질환은 조루증이 있으며 발기시작이나 유지에 문제가 있는 혈관계 발기부전증이 많다. 그러나 최근 환경적, 정신적 문제, 스트레스 등으로 인한 심리적 원인으로 인한 발기부전증도 다양한 형태로 매우 많기 때문에 전문의와 충분한 상담을 통해 적절한 처방을 받는 것이 중요하다. 진단은 채혈을 통한 호르몬체크, 야간음경RIGI scan, 음경도플러 등을 통해 내릴 수 있다. 그러나 요즘은 다양한 형태의 발기유도제들이 시판되기 때문에 무분별하게 약물을 복용하는 경우가 많은데 이는 치명적인 부작용도 있기 때문에 주의를 요한다. 이외에도 주사요법이나 수술요법이 있는데 특히 음경보형물삽입(세조각 팽창형, 궁곡형)술은 만족도도 높고 치료성공율도 높기 때문에 약물반응이 없는 선택된 환자군에서는 유일한 해결책이 될 수 있다. 그리고 이를 예방하기 위해서는 젊은 나이에도 건전한 성의식을 함양하는 것이 중요하고 적절한 운동과 근력운동, 무리하지 않는 다이어트로 적절한 체중조절 등도 필요하다고 하겠다.
지금까지 남성 비뇨기 질환에 대해 간략하게 종류와 진단, 치료에 대해 알아보았다. 우리가 알아야 할 것은 다양한 정보 홍수 속에 무분별한 검증되지 않는 의료지식들은 자칫 돌이킬 수 없는 크나 큰 해악으로 돌아올 수 있다는 것을 명심하고 사소한 증상이라도 쉽게 넘기지 말고 전문의와 상의를 해서 조기에 치료하는 것이 수많은 고가의 건강식품이나 한약을 복용하는 것보다 수백 배 낫다는 생각을 가지는 것이 중요하다고 생각한다.
보건복지부는 2013년 7월부터 만75세 이상의 고령자를 대상으로 임플란트와 틀니의 보험 적용을 하였고, 2015년 7월부터는 그 대상이 만70세 이상으로 확대 적용되었다. 이로써 더 많은 분들이 이번 보험 혜택을 통해서 경제적 부담을 줄이고, 치열을 회복할 수 있게 될 것으로 예상된다. 게다가, 의료보호 환자의 경우, 1종은 40%, 2종은 60% 정도의 비용으로 보험 적용이 가능하다. 다만 임플란트의 경우, 평생 2개까지 가능하고, 틀니의 경우, 7년에 한번만 적용 가능하다.
일부 환자들은 이미 어느 정도의 이가 수복되어 있으나, 임플란트를 새로 심고, 틀니를 새로 만들 수 있다는 이야기를 듣고 내원하였다. 하지만, 이미 너무나 잘 적응하고 있기에 새로 임플란트 및 틀니를 하시지 말도록 설명드렸다. 임플란트와 틀니는 모두 이가 없는 치아들을 대체하기 위한 일종의 방편이지, 치아 자체를 완전히 대체가능한 것은 아니다. 임플란트와 틀니 모두 원래 자신의 치아만큼의 저작효율을 갖지 못 할 확률이 낮기 때문에 추천되지 않는다.
70세 이상의 분들은 대부분 전신질환을 동반하고 있는 경우가 많다. 임플란트는 출혈을 동반하기 때문에 당뇨, 고혈압 등이 있으면 가능하면 하지 않는 것이 좋을 것 같기도 하다. 정말 하지 말아야할까? 정답은 따로 없다. 전신질환과 먹을 수 있는 능력을 되찾는 것, 즉, 치아수복과의 경중을 따져보고 필요하면 하면 된다. 웬만한 전신질환은 각 과의 의사와의 협진을 통해 치과진료가 가능하다. 또한, 예방적 항생제 등을 통해서 부작용을 막을 수 있다. 항응고제를 복용 중이라면 의사와 협의 하에 며칠 끊음으로 인해서 시술 중 과다출혈을 예방할 수도 있다. 오히려 임플란트 혹은 틀니에 대한 본인의 동기부여가 없다면 추천하고 싶지 않다. 혹은 본인이 직접 혹은 보호자가 직접 구강 내 위생관리를 할 수 없다면 임플란트나 틀니를 새로 한다고 해도 좋은 결과를 얻기도 힘들고, 만족도도 매우 낮을 수 밖에 없다. 보통 조절되는 당뇨, 고혈압, 갑상선 질환 등은 임플란트 시술에 큰 영향을 미치지 않는다. 하지만, 방사선 치료를 받은 적이 있다던지 혹은 다른 염증성 질환이 있는 경우에는 임플란트의 성공률에 영향을 미칠 수 있으니, 충분히 치과의사와 상의 후에 진행하도록 하는 것이 좋겠다. 최근에 문제가 되고 있는 골다공증 혹은 항암제로 쓰이는 bisphosphonate 계열의 약은 골다공증이나 종양이 임플란트를 못하게 하는 문제보다는 실질적으로 임플란트와 골 사이의 유착을 방해하는 것뿐 아니라 골괴사의 가능성도 있기 때문에, 약을 변경하고 충분히 기다린 후에 임플란트 시술을 받는 것이 추천된다.
구강 내 이를 수복하고, 저작력을 회복하기에 앞서 가장 중요한 것은 전반적인 수복계획을 세우는 것이다. 그 전에 정확한 진단이 이루어져야하는 것은 말할 필요조차 없다. 치주질환이나 충치 등이 있다면 그 치아들을 다 치료하고, 잇몸을 정상적인 상태로 만들어야 그 다음 과정으로 넘어가야 추후 일어나 추가적인 보철계획이나 다른 치료를 막을 수 있다. 따라서 전반적인 보철 치료 계획은 이러한 치료가 끝났음에도 끝내 살리지 못한 치아를 수복하는 과정이 될 것이다. 보험 임플란트는 최대 2개까지만 되기 때문에, 3개 이상의 여러 치아를 수복해야 하는 경우라면, 보험 임플란트는 2개까지만 받고, 나머지는 보험급여의 혜택을 받지 못하더라도 임플란트를 포함한 계획은 세우거나, 혹은 틀니를 이용한 수복을 계획하여야 한다. 대체로 임플란트가 더 유리한 면이 많지만, 임플란트 식립을 위한 충분한 뼈가 없다든지, 수술에 대한 두려움이 있다든지, 혹은 장시간 입을 크게 못벌린다든지 등의 문제가 있다면, 틀니를 하는 것이 유리할 수도 있다.
예전에 틀니, 임플란트를 하고 오시는 분들을 보며 안타까웠던 것 중 하나는 이제 자기 치아가 아니기 때문에 관리를 소홀히 해도 된다고 생각한다는 점이었다. 임플란트는 여러 구조물로 되어 있고, 부식되거나 썩는 재질이 아니므로, 충치 등을 고민할 필요는 없다. 하지만, 치아 주위의 치태, 치석에 있는 세균에 의한 치주질환, 일명 풍치는 임플란트, 치아 할 것 없이 나타난다. 그렇기 때문에 열심히 이를 닦고 관리하지 않으면, 나중에 임플란트 마저 치료하거나 발거해야하는 경우가 생기게 된다. 또한, 틀니도 관리를 소홀히 하여 수정이나 세정이 불가능하게 된 경우도 많다.
부분틀니의 경우, 틀니를 지지해주는 몇 개의 치아가 존재하는데, 그 치아들이 망가질 경우, 틀니를 새로 만들어야 하는데, 그러한 경우도 종종 발생하곤 한다.
임플란트 혹은 부분틀니를 한 경우, 관리는 자연치에 똑같이 관리해 주도록 해야한다. 칫솔질을 똑같이 잘해주고, 가능하다면 치실, 치간칫솔과 같은 구강위생보조기구를 사용하면 더욱더 효과적으로 관리해 줄 수 있다. 또한, 구강 세정제를 이용하는 것도 도움이 된다. 그리고 주기적으로 치과에 방문하여 스케일링을 받음으로써 완전한 구강관리가 가능하다. 2013년 7월부터 만20세 이상의 경우, 일 년에 한 번씩 스케일링 보험급여를 받을 수 있으므로, 그 제도를 잘 이용하면 된다. 잇몸이 좋지 않거나 본인이 직접 관리하기 힘든 경우에는 일 년에 2번 이상 스케일링을 받아서 관리하는 방법도 있다.
틀니의 관리는 대부분 알고 있다시피, 잘 때는 빼놓으며, 건조하지 않게 물에 넣어야 한다. 가능하면 틀니 세정제를 같이 넣어주는 것이 추천된다. 아무래도 틀니의 미세한 틈들에 세균이 살기 쉽기 때문이다. 치아가 하나라도 남아 있다면, 남아있는 치아들은 틀니를 지지함에 있어 매우 중요한 치아로 작용하는 경우가 대부분이므로, 더욱더 신경써서 관리하는 것이 필요하다.